Заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк считает, что реформа медицины — перспективы для Украины. Об этом он рассказал в интервью в пятницу, 4 ноября.

Много дискуссий относительно бесплатного гарантированного пакета медпомощи на первичном уровне. Кто определяет, что туда должно входить? На что должно хватить задекларированных 210 грн?

Мы должны это все рассчитать и определить — сейчас это в процессе. Пока еще у нас нет ответа на многие вопросы. Мы получили тот бюджет, который есть, и пытаемся выстроить систему из того что есть — 210 грн. Может так получиться, что там просто не хватит места для многих вещей, в частности, для лабораторных анализов. Думаю, еще неделя-две — и мы точно будем знать, что помещается в гарантированный пакет, а что нет.

Например, много вопросов относительно лабораторных исследований. Министерство очень хочет, чтобы лабораторные исследования вошли в гарантированный пакет. Сегодня, к сожалению, «бесплатные» лабораторные исследования, так же, как и вся медицинская помощь, бесплатные в кавычках. Мы бы хотели добиться, что бы был определен гарантированный объем лабораторных исследований, которые при любых обстоятельствах по направлению семейного врача будут бесплатными. Мы будем просить для этого дополнительные средства. Если в текущем году это не получится, то будет через год.

Договора с врачами первичного звена должны быть подписаны до 1 июля?

Нет, они будут подписываться постоянно. Просто мы запланировали, что в середине года, например, 1 августа, скажем, что от этой даты будет осуществляться финансирование только по заключенным договорам. До этого будет переходной этап, так как никто с 1 января не будет иметь необходимого количества людей с договорами, финансирование будет происходить по-старому. Но когда человек будет заключать договор, то за него оплата уже будет идти по-новому.

Если говорить о медпомощи специалистов, которые так же, как и семейные врачи, сидят в поликлиниках. Они не входят в первичную медпомощь, но и не относятся к клиникам. Что будет с ними?

Они пока будут финансироваться отдельно, так как и финансировались через бюджет поликлиники по-старому. А врачи первичного звена — участковые терапевты, педиатры и семейные врачи — так же будут оставаться в поликлинике, но на них в поликлинику будет приходить бюджет в соответствии с количеством людей, подписавших с ними договор.

То есть, консультация специалистов, которые сегодня ведут прием в поликлиниках, остается для пациентов бесплатной? Или за нее нужно будет платить?

Платный прием специалистов — это очень распространенное заблуждение, которые не понятно откуда взялось. За исключением системы финансирования первичного звена, все остается, как и было, ничего не меняется.

То есть, врач первичного звена может теоретически получать, по некоторым расчетам, 35 тыс. грн в месяц, а врач-специалист в этой же поликлинике, который ведет прием, будет получать свои 3-4 тыс. грн.

Объясню относительно 35 тыс. Это сумма, которая является расчетной на одну медицинскую практику, она состоит из врача, медсестры или двух медсестер плюс все расходы, которые они несут. То есть, на руках у врача будет значительно меньше, так как ему нужно будет нести расходы по аренде помещения, расходным материалам, коммунальным платежам, платить медсестрам и т. д. Но даже с этими расходами доход врача существенно вырастает по сравнению с нынешним. Это не будет 35 тыс. грн, думаю, что это будет в пределах 8-10 тыс. грн.

Мы сейчас отправляем запросы по всем учреждениям, собираем их штаты и моделируем, чтобы точно знать, сколько каждый врач будет получать в зависимости от области. Уровень дохода врача будет зависеть от эффективности.

Когда Минздрав говорит о медицинской практике, встает вопрос индивидуальной лицензии. Будут ли индивидуальные лицензии?

Индивидуальное лицензирование для нас — стратегический приоритет. Это большой проект, который уже начинаем. Уже даже запрос есть из парламентского комитета – они также заинтересованы в том, чтобы этим вопросом заняться. Но в настоящее время отсутствие индивидуальной лицензии не мешает изменить модель финансирования на первичном уровне. Создание практики возможно и без этого.

Как?

Очень просто – получать лицензию на практику. Правда, там сегодня стоит другой барьер – лицензирование помещений, так как сейчас фактически помещение получает лицензию. Поэтому мы можем пойти двумя путями. Первый: перейти к индивидуальному лицензированию врачей, второе: максимально упростить лицензирование помещений. Мы будем делать и то, и другое — что получится быстрее. Лицензирование помещений у нас сейчас в плачевном состоянии. Мы спрашивали у врачей их мнение. Они говорят: если выполнять все лицензионные условия, то получится устаревшая советская больница. Нас это не устраивает. Поэтому мы планируем упростить лицензирование помещений и ввести индивидуальную лицензию. Два эти шага максимально упростят открытие частных практик.

Есть мнение, что договор, подписанный с врачом первичного звена, не несет никакой юридической силы, стороны не несут никаких обязательств. Что нужно для запуска изменений системы финансирования первичного звена? Нужно принять какой-то закон, постановление или достаточно приказа Минздрава?

Есть две части вопроса. Во-первых, договор или соглашение пациента и врача. Фактически это фиксация факта, что пациент зарегистрировался лечиться у данного врача. И все. Это внутренний документ, который не несет юридической силы, но является основанием для оплаты уже на юрлицо – приватную практику или поликлинику, учреждение здравоохранения. Если это приватная медицинская практика, то понятно. Если поликлиника, то она получит деньги «по душевому» принципу за всех, подписавших договора со всеми врачам, которые в штате этого учреждения. Количество подписантов умножается на тариф, вводятся возрастные коэффициенты и учреждение получает сумму.

Юридическую силу будет иметь другой договор — между Агентством и учреждением здравоохранения.

Когда может появиться это агентство? Идею агентства тоже очень сильно критикуют…

Критикуют, потому что это новое.

В любом случае, это будет еще одна структура?

Да. Самое ранее — она может появиться уже в текущем году. Проект постановления о создании агентства уже подан в Кабмин.

Немного расскажу о нем, чтобы было меньше мифотворчества вокруг него. Идея его создания заключается в том, что в идеале финансирование здравоохранения должно происходить параллельно от государственных структур — через национальную страховую программу, которая организована в каждой стране по-своему, но это автономная от властной вертикали структура – от министерства, Кабмина. Для органов власти финансировать больницы, делать закупки и т. д. — это не свойственные им функции. Поэтому финансирование системы здравоохранения через национальную страховую систему, которую мы начинаем строить, должно также происходить где-то в стороне от Минздрава, хотя Минздрав и является регулятором этой всей реформы.

В системе есть несколько игроков. Первый – гражданин, который делает взносы, второй – страховщик, третий – поставщик услуг, клиника. Мы должны выстроить эту структуру, она не должна затрагивать органы власти и местного самоуправления.

Эта структура будет заниматься, например, закупкой лекарств?

Нет, но она будет заниматься реимбурсацией. Эта структура создается с единственной целью — предоставлять государственный гарантированный пакет медицинских услуг. Она будет подписывать контракт на предоставление медучреждениями этого пакета услуг и контролировать выполнение договора. Все.

В 2017 году такие полномочия будут предоставлены только относительно первичной помощи. То есть, агентство заключит контракты со всеми поставщиками услуг первички в соответствии и будет оплачивать в зависимости от того, сколько людей приходит к этому поставщику, будет осуществлять оплату. Также она будет проверять качество услуг, так как в договоре между ею и учреждением будет две стороны – оплата и соблюдение стандартов качества.

Как вы полагаете, кто будет главным в медицине в Украине — глава агентства или министр здравоохранения?

Министр здравоохранения, так как он координирует агентство. В нашем проекте постановления записано: Кабмин координирует деятельность агентства через министра здравоохранения. Министр здравоохранения не имеет права оперативного управления агентством, а глава агентства не может принимать какие-то стратегические решения, например, изменить пакет гарантированной медицинской помощи. Он сможет внести предложения об изменениях, так как у него будет аналитика, он будет вести отношения с медучреждениями и сможет увидеть, что, например, есть спрос на такие-то услуги. Он сможет подать предложения об изменении гарантированного пакета министру здравоохранения, а тот, в свою очередь, подаст их в Кабмин.

Приблизительно сколько сотрудников вы видите в штате агентства?

Это будет центральный офис и подразделения в областях. По нашим расчетам, в первый год в штате агентства будет очень мало людей, буквально несколько десятков на всю страну, так как на первичной помощи не нужно много. Больше людей будет необходимо, когда мы будем менять систему финансирования вторичной помощи и стационаров, так как агентство будет выполнять функции контроля: сотрудник агентства будет ходить, проверять медицинские карты, соблюдение протоколов.

Насколько вся эта измененная система первичной помощи будет покрывать все население? Сегодня в Украине есть много видов медучреждений – коммунальная первичка, ведомственная, частные клиники. Они будут тут задействованы?

Хороший вопрос. Надеюсь, что наша реформа урегулирует этот рынок с разными сегментами, которые «живут» отдельно друг от друга. Эти многие функции дублируются, так как один человек может быть прописан и в коммунальную поликлинику, и ходить в ведомственную, а вторичную помощь получать в частной клинике. Таким образом, он трижды платит: один раз — сам за себя, дважды за него платит государство.

Вопрос будет решен через единый реестр пациентов, который будет создан. Такой реестр является одним из камней преткновения для успеха реформы. Без него будет очень сложно, так как мы будем платить вслепую, так как фактически не будем знать реальное количество пациентов и предоставленных услуг.

Когда начнется создание этого реестра и кто будет его создавать?

Мы уже начинаем…

В прошлом году Минздрав рапортовал о создании реестра инсулинозависимых пациентов, потом оказалось, что он сейчас в частных руках…

Нет, он точно не будет в частных руках, он будет на 100% в государственных руках, в руках министерства.

Вопрос сейчас заключается в том, какой подход выбрать для его создания, так как в Украине сейчас происходит большая реформа реестров и идентификации граждан вообще, предлагаются новые идентификаторы при рождении. Медицинский реестр является одним из ключевых реестров в любой стране. Он охватывает все население, даже маленьких детей. К нему будут привязаны самые конфиденциальные данные, которые должны быть защищены на уровне, аналогичном защите государственных секретов и военных тайн. Поэтому вопрос с реестром пациентов очень серьезный и начинать работу с ним нужно правильно. Мы сейчас ведем дискуссии с Минюстом, миграционной службой, которая делает реформу по идентификатору людей. Будем принимать решение, какой идентификатор взять за основу, тогда и начнем создавать реестр пациентов.

Еще принципиально по реестру пациентов. Он должен быть реальным, в нем должны быть реальные люди, поэтому фактически он будет заново создаваться врачами первичного звена в течение следующего года или нескольких лет. У нас будет такой переходной период, будем начинать с данных, которые есть. Через какое-то время реальный реестр пациентов появится.

То есть, не будет такой ситуации, что нет реестра – нет реформы?

Нет, такого не будет.

Например, на первичном уровне каждое медучреждение может сказать, что к нему приписано 60 тыс. населения. Сколько там реально населения — никто не знает, но нам нужно начать с ним работать. Мы рассчитываем средства исходя из 60 тыс. населения, но когда врачи начнут вносить в реестр своих пациентов, мы начнем финансировать реальных людей. Думаю, что это будет примерно середина года, хотя, возможно, в разных областях сроки могут быть разными.

Как в этой реформе будет себя чувствовать приватная медицина?

Там вопрос исключительно экономический. Наша система не будет иметь никаких предостережений относительно частной медицины. Разделения в вопросах финансирования между приватной, государственной и ведомственной медициной не будет, так как мы декларируем, что «деньги идут за пациентом» и дублирования не будет.

Наша реформа поднимет вопрос интеграции ведомственной в общую систему. Нам важно, чтобы пациент выбрал доверенного врача. Пойдет в ведомственную или государственную — все равно, но оплата будет за него осуществляться один раз. Или туда, или туда. Если пациент пойдет в частную клинику, будем платить частной.

Я консультировался с собственниками некоторых частных клиник лично и хочу сказать: вопрос упирается в экономику. Приватные учреждения в Украине привыкли работать как вторичная помощь. Даже если у них врач называется «семейным врачом» или «терапевтом», де-факто он работает с точки зрения системы финансирования как вторичная медпомощь — они берут деньги за визит. Эти средства за визит приблизительно равны средствам, которые мы платим за год за пациента. И у меня к ним вопрос, насколько им это интересно.

Я узнавал, какое количество пациентов ведут их врачи. По киевским частным врачам — это максимум 100, государственные ведут 1,5-2 тыс. чел. У нас экономика реформы начинает работать, если у врача — 1,5 тыс. и больше пациентов. Если частным компаниям будет интересно так работать на наших условиях, мы будем очень рады. Некоторые клиники говорили, что, возможно, они не будут интегрировать в новую систему существующие учреждения, но готовы открыть новые семейные практики с собственным брендом, будут работать в новой системе. Это тоже интересная идея. То есть, мы создадим для них поле, а они будут смотреть, интересно ли им это.

Можно ли сказать, что у Минздрава идет какой-то диалог с частными клиниками?

Пока это только мои личные заключения. Мы официально еще не проводили такие встречи, так как организованной приватной медицины пока нет – только недавно было заявлено о создании ассоциации, объединяющей частные клиники. С крупными игроками я лично веду диалог. Мне бы хотелось иметь такой прецедент, чтобы приватные учреждения приняли участие в нашей программе и могли бороться за бюджетные средства.

Нет ли у Минздрава планов создать реестр медучреждений? О том, что нужно провести инспекцию всех клиник в стране, включая частные и ведомственные, неоднократно говорила глава профильного комитета Ольга Богомолец…

В конечном итоге реестр медучреждений тоже будет нужен, так как будет не только договор «врач-пациент», но и договор «Нацагентство-медучреждение». То есть, все участники должны иметь какие-то идентификаторы, быть в реестрах, но я не вижу проблем с реестром медучреждений или с реестром врачей. Там проблем не вижу. Проблемы могут быть с реестром пациентов.

Если резюмировать все, что на сегодня известно о новой системе, то получается, что для пациента, пришедшего в поликлинику или вызвавшего врача, ничего не изменится? И для врачей, которые как работали в поликлинике, так и будут работать, ну, может, немного зарплата изменится…

Во-первых, изменится. Не c 1 января, но уже в 2017 году начнет меняться, так как мы закладываем в систему абсолютно новые мотивационные механизмы. То есть, если раньше для врача не было мотивации лучше обслуживать клиента, так как он получал от государства за участок, то теперь он будет получать за пациента. Со временем это даст свой результат. Врач будет мотивирован к тому, чтобы к нему приходили пациенты.

Например, в Днепре как только ввели надбавки за объем, то есть за количество обслуженных пациентов, врачи мгновенно пошли за пациентами. Экономические механизмы действуют, врачи ощутят улучшение их доходов однозначно. Есть, конечно, крупныегорода, где местная власть, скажем так, щедро дофинансирует медучреждения. Но мы хотим сделать единый принцип оплаты и единый тариф для всей страны. Поэтому там, где не было щедрого городского бюджета и доплат, например, в селах, врачи очень сильно ощутят изменения.

Где вы видите основную коррупционную опасность новой системы?

Первичное звено хорошо тем, что там нет такой большой коррупции или больших устоявшихся практик, нет проблем, характерных для стационарной помощи, нет клановости. Мы специально выбрали такой путь реформирования, чтобы на первом этапе получить наименьшее сопротивление и при этом показать результат. Я не вижу тех интересов, на которые мы наступаем своей реформой.

Когда будут первые результаты, которые можно наглядно показать.

Я думаю, что во второй половине 2017 года будут. Со временем они будут только усиливаться, но первые результаты я хочу увидеть в 2017-м. Я вообще предпочитаю проекты сроком в год.

Многих насторожило ваше высказывание о том, что в Минздраве вы планируете пребывать не более года, мол, сломаете действующую систему, а где вас потом искать…

Я просто реалист. У нас есть статистика, сколько в Минздраве держится одна команда. Поэтому все проекты мы рассчитали так, чтобы хоть какие-то результаты были в течение этого срока. Первичное звено начнет становиться на ноги. Как экономисту мне нужно, чтобы в системе были здоровые финансовые отношения между участниками. Когда мы их наладим, система начнет оживать и через какое-то время врач первички станет нормальным, уважаемым человеком, разгрузятся стационары.

Сможет ли врач выбирать себе пациента так, как пациент – врача? Сможет ли врач отказаться подписывать договор с конкретным пациентом?

Учитывая, что мы планируем ввести коэффициенты при оплате, доходы врача будут зависеть от того, какой контингент у него лечится. Меня временами спрашивают, может ли врач отказываться от некоторых пациентов, например, от социально неблагополучных лиц. Мы разрабатываем правила, которые позволят врачу при определенных условиях инициировать отказ от пациента. Например, пациент может злостно не исполнять назначения врача, тогда врач просто не сможет быть ответственным перед органами, контролирующими качество медпомощи. Это распространено и в других странах: если пациент не выполняет назначения, ему лучше обращаться к другому врачу. Но в начале проекта врач не может отказаться от пациента, государство для того и существует, чтобы всем людям дать возможность получить медицинскую помощь.

Вы планируете совещание при участии всех главных врачей, чтобы донести всю информацию? Чтобы им стало все понятно и они не говорили, что ничего не знают, им никто ничего не рассказал? Будет ли инструкция, методичка?

Методичка будет чуть позже. У нас сейчас есть определенный уровень детализации нашей реформы. Мы ездим в регионы, собираем департаменты здравоохранения тут, в Киеве. Вскоре появятся для них детальные инструкции. У нас активно, волнами, идет разработка нормативных документов: сначала готовим проекты постановлений правительства — первый пакет уже пошел. Второй пакет пойдет в ближайшие дни. Только третий пакет будет касаться нормативных актов относительно рутинной работы медучреждений. В этом, третьем, как раз и будут инструкции, методички и т.д.