На прошлой неделе Министерство здравоохранения отчитывалось за первые два месяца работы. Как будет продвигаться реформа, чего ожидать гражданам Украины с 1 января 2017 года, и как будут распределены средства бюджета, выделенные на охрану здоровья в 2017 году?

Именно эти темы журналисты обсуждали на встрече с и.о. министра здравоохранения Украины Ульяной Супрун.

Что, прежде всего, нужно сделать, чтобы сдвинуть реформу здравоохранения?

Реформа системы — мы не изобретаем какой-то велосипед. Это те реформы, которые были инициированы в 2014 году, под конец 2015-го года завершена работа. Их уже обсудили на слушаниях в Верховной Раде, было две коллегии Министерства здравоохранения, обсуждения с экспертами, а стратегический план, над которым работали два года, был выставлен на сайте Минздрава. Изменения в системе финансирования, когда государственное финансирование шло на медицинские учреждения, мы планируем долго, но не очень быстро воплощаем. Сейчас меняем систему, чтобы финансирование шло не на медицинские учреждения, а пациентами, за услуги.

Но для этого нужно сделать расчет медицинской услуги. Что нас ожидает с начала 2017 года?

Что будет происходить в 2017 году. Будет финансирование медицинских услуг, которые будут предоставляться на первичном уровне и экстренной медицинской помощи. Это гарантированные услуги. Как это будет выглядеть. Пациенты будут подписывать договор, контракт со своим врачом. Они смогут сами выбирать себе врача. Врач тогда получает финансирование, чтобы заниматься пациентом или семьей, будет другой уровень «пациент — семья», и будет финансирование опеки над этой семьей на целый год. Но, конечно, не все подпишут контракт до 1 января. Например, если контракт подписали 15 апреля, то это будет до 15 апреля следующего года.

Откуда будет приходить финансирование? Будет создано государственное агентство, которое будет посредником между бюджетом и врачами или больницами. Это бюджетные деньги, которые уже выделены на медицинскую субвенцию, а не какие-то новые налоги. Часть этих денег будет выделена целенаправлено для первичного звена. Это агентство будет оплачивать эти услуги.

Что такое первичное звено? Есть перечень услуг, которые входят в первичное звено. И сейчас мы не должны говорить сколько стоит каждая услуга, потому что это перечень услуг, которые гарантированы и предоставляются именно на первичном звене. Так же экстренная медицинская помощь. Экстренная медицинская помощь является гарантированной услугой.

А в 2017 году мы будем работать над вторичным звеном. Это уже высший уровень медицинской помощи, в больницах. Мы должны определить, какие именно услуги они предоставляют и сколько они должны стоить. Это может быть как операция, так и консультация узкопрофильного специалиста. Это же касается диагностики, тестов, выходящих за пределы первичного звена. Мы должны определить, сколько таких услуг будет в этом году, сколько мы тратим на них и тогда можем формировать список. Нужно провести очень много работы, чтобы получить информацию именно о таких услугах, чтобы мы могли все правильно высчитать.

Как мы будем это делать? Первичное звено — это семейные врачи, педиатры или терапевты. Они будут иметь прямой контакт с пациентами и иметь больше информации.

Мы будем получать информацию как от врачей первичного звена, так и от больниц. И до конца 2017 года через Diagnosis-related group (DRG) будет понятно, сколько эти услуги будут стоить и как оплачиваться. И если первичное звено и экстренная медицинская помощь гарантированы, то услуги вторичного и третичного звена будут посчитаны по-другому. Это уже будет более традиционная страховая система, при которой существуют определенные услуги, за которые мы платим определенную сумму.

А на первичном звене на каждого человека есть определенное количество денег, которые за ним идут. И в интересах семейных врачей или первичного звена, чтобы их пациенты были более здоровы, потому что тогда они не будут так часто приходить и нуждаться в затратах на лечебные материалы и на все остальное. Это будет усиление превентивной медицины, общение с пациентами, чтобы они не болели. В Украине мало развита превентивная медицина. В основном мы лечим пациентов, но не занимаемся тем, чтобы они не болели. На уровне первичного звена это возможно будет сделать. Как это будет выглядеть? Почему пациенты будут идти к своим врачам? Во-первых, это способ покрытия всех финансовых потребностей в первичном звене без никакой доплаты. И мы понимаем, что сейчас пациенты платят много за свою медицинскую помощь.

Что будет представлять собой страховая медицина, которую нам обещают с 2017 года?

Страховая медицина — это субвенция, на это нужно выделять дополнительно средства. Вот на недавней встрече доноров мы как раз обсуждали эти вопросы, электронную систему реестра пациентов, просили поделиться опытом, возможно — помочь средствами. Мы пригласили международные организации, спонсоров и посольства, с которыми мы уже работаем, и тех, с кем мы хотели бы работать. Это представители Посольства Швейцарии, Литвы, Эстонии, Международного Красного Креста, Врачи без границ, ВОЗ, Фонд Сороса, общественные организации, которые сотрудничают с нами, был посол Японии. Они все пришли, чтобы пообщаться с нами и услышать, какие программы, реформы будут проводиться в ближайшее время, и как они могли бы присоединиться к нашей работе.

Вообще, мы обсуждали, что международные доноры поделятся опытом и по организации первичного звена и экстренной медицинской помощи, в том числе и обеспечение новыми каретами скорой помощи и организации обучения для врачей, парамедиков, полицейских, чтобы они понимали, как оказывать помощь. Это вопросы и финансирования, и знаний, и привлечения специалистов, которые помогут нам провести все реформы.

Уже не один год ведутся разговоры о введении реимбурсации — возмещения стоимости лекарств. Чего ожидать в этой сфере?

Реимбурсация будет на уровне аптек. По сердечно-сосудистым заболеваниям, по диабету 2 типа и астме. Мы уже подали в Кабмин два постановления о введении референтных цен и реимбурсации. Сейчас они проходят согласования во всех министерствах. Если на это не будет денег, мы будем их искать. Мы готовы к этому.

Чтобы получить возмещение стоимости этих лекарств, пациенты должны пойти к своему семейному врачу на первичное звено и получить рецепт, по которому в аптеке им бесплатно предоставят эти лекарства. Но если эти лекарства им выпишет другой специалист, то возмещение стоимости лекарств не будет. Эта процедура должна проходить через своего врача. Таким образом мы поощряем людей обращаться чаще именно к своему семейному врачу, получать услуги именно на первичном звене. Почему?

Сейчас 20% медицинских услуг оказывается в первичном звене, а 80% на вторичном или выше. В странах Европе, в США, Канаде все наоборот — 80% медицинских услуг оказывается именно в первичном звене, и лишь 20% — специализированных, на вторичном и третичном уровне. Именно на это уходит больше денег, потому что специализированная помощь стоит дорого. А услуги на первичном звене не такие дорогостоящие.

Также есть отдельная бюджетная программа по обеспечению больных сахарным диабетом препаратами инсулина. Мы не будем там менять ничего. Это будет закупка препаратов инсулина. Чтобы у малообеспеченных пациентов был доступ к этим лекарствам. Но сейчас существует другая проблема. Я порой не могу поверить в такие вещи — наш реестр пациентов находится в частных руках. Государство должно либо купить его, либо платить за доступ к нему. Мы сейчас будем искать деньги, чтобы его выкупить, чтобы он был в собственности государства. Потому что для того, чтобы сделать его с нуля, нужно года два.

Но ведь, например, больным сахарным диабетом, лекарства назначает эндокринолог, а не семейный врач или терапевт…

Семейный врач может делать такие назначения. Но сейчас они не имеют необходимых протоколов. Поэтому частью реформы является не только финансирование, но и доступ к медицинским услугам и их качество. Поэтому финансирование базируется на соблюдении клинических протоколов. Есть клинические протоколы для семейных врачей, их сейчас переводят. Они утверждены ВОЗ, и используются во всем мире. Эти протоколы будут предоставлены украинским врачам и соответственно к ним и будем осуществлять финансирование системы.

Сейчас врачи не делают этого, они знают, что пациент может пойти к эндокринологу, и не хотят брать на себя такую ответственность. Но это функция именно семейных врачей, это именно их работа — заниматься самыми распространенными болезнями, такими как, например, сердечно-сосудистые заболевания. То есть не нужно идти к кардиологу или кардиохирургу, чтобы получить назначения для лечения гипертонии. К этим специалистам обращаются в случае, когда есть проблема — инфаркт, либо нужна операция.

А первичное звено должно проводить профилактику и раннее вмешательство, до того как начнется болезнь. Тоже самое с диабетом, и с астмой. Это также касается и инфекционных болезней — пациенту не нужно будет идти к инфекционисту, на уровне семейного доктора возможно решить много проблем.

Качество услуг в этом случае гарантируется неоплатой, если врачи не придерживаются протоколов. Второе — это повышение квалификации врачей, дополнительные практические семинары, доступ к информации, изменение системы образования.

То есть с 2017 года будут лечить по новым протоколам?

Большинство врачей умеют лечить. Нужно предоставить им протоколы лечения, чтобы они имели алгоритм действия и могли оказывать помощь согласно алгоритму. Это не требует больших усилий. Уже два года идут очень мощные программы по поддержке семейных врачей, терапевтов и педиатров по регионам и во многих регионах уже развиты программы, усилено это звено семейных врачей, терапевтов и педиатров, чтобы они могли уже оказывать эту помощь.

Мы также понимаем, что есть специфическая проблема в селах. В них, возможно, не будет семейного врача.

В начале августа я была в Волновахе. Там в прифронтовой зоне есть много проблем, оттуда уехало много врачей и медработников. Там в Волновахе есть очень хорошая больница, которая могла бы оказывать помощь. Но там вокруг просто страшные дороги, между селами ехать по 20-30 минут. В тех селах проживают и по тысяче, и по 1800 человек. И в тех селах нет врачей. Но в каждом селе есть фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). За средства района в них сделаны ремонты, приняли на работу фельдшера или акушера и медсестру. Им предоставили жилье, квартиры, чтобы они могли жить в тех населенных пунктах. Есть семейный врач, который каждый день едет по деревням и занимается лечением, если есть проблемы. Там почти в каждой семье есть машина, и если нужна помощь на вторичном звене, то пациента машиной доставляют в больницу.

В каждой области, в каждом районе выработана своя система. Например, в Черкассах нет фельдшерско-акушерских пунктов. Зато там есть семейные врачи, которые объединились, создали клинику, купили машину. К ним или обращаются сами пациенты, или врачи по необходимости выезжают к пациентам. В каждом регионе эта первичная помощь организовывается по-своему. Мы не хотим предписывать, как области должны организовать свое первичное звено. Но там сейчас все развивается очень быстро — люди поняли, к чему идет система, и не ждут указаний из Киева.

В некоторых регионах работают программы ВОЗ и там развивают свои системы первичного звена.

Попытки насильно изменить систему и перевести всех терапевтов и педиатров в категорию семейных врачей не сработали. И мы сейчас не можем менять систему сверху, чтобы она красиво смотрелась на бумажке или в какой-то таблице. Мы должны дать нашим регионам возможность развиваться на своем уровне. Это и есть децентрализация, и она работает. На местах лучше понимают, как нужно организовать это, чем мы.

А как быть с таким новшеством, как передача на места расходов оплаты коммунальных услуг медучреждений? Не возникнет, например, такой проблемы, что средства субвенции, предоставленные местным органам власти, просто не дойдут до больниц.

Мы в министерстве настаиваем на том, чтобы коммуналка дальше была оплачена через субвенцию. Мы не думаем, что это правильно, потому что понимаем эти риски. Министерство не влияет на городские или областные советы, мы можем им только советовать. Но мы будем с ними работать и будем помогать, чтобы обеспечить медицинские учреждения возможностью оплачивать коммунальные услуги.

Я понимаю концепцию, чтобы в городах, районах и областях научились разумно распределять те деньги, которые поступают от государства. Мы бы очень хотели верить, что областные советы, мэры городов, общины будут понимать, что они должны обеспечить коммуналку для школ, больниц, поликлиник и т.д. Уверена ли я что они это сделают? Да, я согласна с тем, что есть определенный риск.

Многое, что заложено в бюджете, нас не удовлетворяет. В целом для здравоохранения увеличено финансирование на 6%. Вообще, увеличение — это супер. Но это также переброска средств. Из-за того, что оплаты коммунальных услуг нет, то это якобы повысило субвенцию. И это правильно, что взяли те 4 миллиарда, которые хотели дать на коммуналку, и поставили в медицинскую субвенцию. Это означает, что будет возможность повышения зарплаты для медработников, больше денег на медицинские услуги, можем закупать больше лекарств и прочее. Проблема заключается в том, что это происходит за счет тех средств, которые должны идти на оплату коммунальных услуг. Но в бюджете заложено 14 млрд грн резерва, и в случае, если местная власть не сможет оплачивать коммунальные услуги, то вместе с Министерством финансов мы могли бы из этих средств оказать помощь городам. Но как это будет выглядеть, я пока не могу сказать.

Автор материала: Наталья Молчанова